FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A COLECTOMIA PER COLITE ULCEROSA IN ETA' PEDIATRICA

Dott. Massimo Rivosecchi

Coordinatore Sanitario

Dipartimento di Chirurgia Pediatrica

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

Sede di Palidoro

Dal 1988 al 1999 centodiciotto bambini affetti da Rettocolite Ulcerosa, sono stati seguiti presso la Unità Operativa di Gastroenterologia del nostro Ospedale diretta dal dott. Massimo Castro; in 28 di essi (23.7%) si è reso necessario un trattamento chirurgico di colectomia, da me e dalla mia equipe eseguito presso la sede di Roma ed, ora, presso quella di Palidoro del nostro Ospedale. In tutti i pazienti la diagnosi era stata confermata mediante esame istologico effettuato nel corso di un esame endoscopico. In 13 casi si trattava di pazienti di sesso maschile, 15 erano invece di sesso femminile. L'età media all'atto dell'intervento era di circa 10 anni (il bambino più piccolo sottoposto ad intervento aveva 7 anni, il più grande 14 anni) e l'intervallo tra momento della diagnosi e procedura chirurgica è stato mediamente di 20 mesi.

Il tipo di intervento eseguito, nei 24 casi sottoposti ad intervento per mancata risposta alla terapia medica (quindi in regime di elezione, scegliendo cioè "noi" il momento più idoneo per l'intervento), è consistito in una asportazione totale dell' intestino crasso (colon) e della mucosa rettale e dal successivo ricongiungimento diretto (anastomosi) del piccolo intestino (ileo) con l'ano. L'intervento è sempre stato accompagnato da una derivazione esterna temporanea (ileostomia "di protezione") che, a distanza di circa 3 mesi si è provveduto a chiudere.

Il tempo durante il quale i pazienti sono stati seguiti dopo l'intervento è stato mediamente di circa 4 anni (con un arco di tempo compreso tra un minimo di 2 ed un massimo di 10 anni).

E' stato possibile ottenere risultati sull'andamento clinico a medio-lungo termine in ventuno pazienti, ottenendo dati riguardanti la crescita (peso e altezza ) e le caratteristiche delle evacuazioni in termini di:

• frequenza delle defecazioni
• consistenza delle feci con eventuale presenza di perdita involontaria di feci liquide ("soiling")
• capacità di trattenere aria e feci (intervallo di urgenza)
• continenza notturna.

La valutazione della qualità di vita è stata effettuata mediante l'analisi della vita di relazione, dell'attività scolastica (o lavorativa) e sportiva di tali pazienti e di quanto la patologia da cui sono stati affetti e l'intervento subito possano costituire o abbiano costituito in passato un ostacolo al loro sviluppo psicologico.

RISULTATI

Peso ed altezza rapportati all'età sono, in tutti i pazienti, entro valori normali.

Le caratteristiche dell'alvo sono di seguito riportate:

· Frequenza delle defecazioni: inferiore a due al giorno in 1 paziente; 3-5 al giorno in 9 pazienti e più di 6 al giorno in 10 pazienti.

· Consistenza delle feci: normale in 13 casi, semi-liquida in 5 e liquida in 2.

· Eventuale presenza di perdita involontaria di feci liquide ("soiling"): assente in 9 pazienti, presente solo occasionalmente in 5, presente in modo continuo in 7.

· Capacità di trattenere aria e feci (intervallo di urgenza) normale in 12 casi (alcuni minuti), breve (secondi) in 6 e assente in 2.

· Continenza notturna: presente in 15 casi, assente in 6.

Analogamente la valutazione della qualità della vita di questi pazienti sembra essere sostanzialmente conservata entro limiti accettabili. Infatti il loro stato emozionale (quanto la patologia e l'intervento abbiano influenzato o compromesso il loro sviluppo psicologico) è conservato nel 72% dei casi (15); la loro vita di relazione normalmente condotta nel 66% (14) di essi. Una normale attività scolastica o lavorativa viene espletata in 15 pazienti e 14 di essi eseguono, regolarmente, attività sportiva.

I risultati ottenuti ci sembrano particolarmente incoraggianti documentando "l'efficacia" tecnica e "psicologica" dell'intervento chirurgico eseguito.

L'intervento chirurgico di colectomia totale, seppure invasivo ed invalidante, rappresenta una valida opportunità terapeutica in termini di risultati a lungo termine. Ciò è ancora più significativo in considerazione che questa malattia, in età pediatrica, si manifesta spesso con un quadro di maggiore severità se paragonata all'età adulta. E' stato infatti documentato che i pazienti pediatrici affetti da rettocolite ulcerosa sono esposti ad un maggiore rischio di coinvolgimento di tutto il grosso intestino (pancolite) e che, più spesso rispetto agli adulti, possono sviluppare complicanze tali da richiedere un intervento chirurgico in urgenza, più rischioso e più soggetto a complicazioni rispetto a quello eseguito in regime di elezione.

L'opportunità di migliorare ulteriormente la qualità di vita di questi pazienti è l'obbiettivo che si propongono nuove tecniche chirurgiche di colectomia totale tra le quali quella che prevede il confezionamento di un "pouch", di una tasca, cioè, con l'intestino ileo prima del suo congiungimento all'ano al fine di aumentarne la capacità di contenimento delle feci .

In alcuni Centri di Chirurgia Pediatrica a livello internazionale, ed anche presso la nostra Unità Operativa, si è iniziato ad usare questa tecnica per approfittare degli indubbi vantaggi che offre pronti, tuttavia, a valutarne anche le possibili complicazioni già descritte in età adulta.