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| DATI DEL RICHIEDENTE (compilazione obbligatoria) | |||||||||
| ̃ | COGNOME | NOME | |||||||
| ̃ | CODICE FISCALE | ||||||||
| ̃ | LUOGO DI NASCITA | DATA | |||||||
| ̃ | PROFESSIONE | ||||||||
| ̃ | RESIDENTE IN VIA | CAP | CITTA' | ||||||
| ̃ | TEL. | FAX | @ | ||||||
| ̃ | CELLULARE | ||||||||
| DATI DEL BAMBINO AFFETTO DA MICI (Compilare solo per i soci Ordinari) | |||||||||
| ̃ | COGNOME | NOME | |||||||
| ̃ | LUOGO DI NASCITA | DATA | |||||||
| ̃ | MEDICO CURANTE (USL) | ||||||||
| ̃ | MEDICO CURANTE (specialista) | ||||||||
| ̃ | INDIRIZZI | ||||||||
| (Compilazione facoltativa) | |||||||||
| MALATTIA DI CROHN | COLITE ULCEROSA | ||||||||
| COLITE INDETERMINATA | |||||||||
| ̃ | DATA DELLA PRIMA DIAGNOSI | ||||||||
| ̃ | CENTRO PRESSO IL QUALE TI RIVOLGI PER LA CURA SPECIFICA DELLA MALATTIA | ||||||||
| ̃ | C'E' DISPONIBILITA' A PRESTARE OPERA DI VOLONTARIATO PER L'ASSOCIAZIONE? | ||||||||
| SI | NO | ||||||||
| ̃ | SE SI, PER QUANTE ORE SETTIMANALI? | ||||||||
| °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° | |||||||||
| Il/La sottoscritto/a | |||||||||
| CHIEDE | |||||||||
| di diventare socio di Insieme Onlus, Associazione Italiana per bambini e giovani | |||||||||
| affetti da Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali | |||||||||
| TIPO DI RAPPORTO ASSOCIATIVO SCELTO (barrare la scelta inerente) | |||||||||
| SOCIO ORDINARIO | SOCIO SOSTENITORE | ||||||||
| (malati e i loro familiari) | (chiunque è interessato alle problematiche del bambino e del giovane affetto da MICI) | ||||||||
| Quota sociale annuale (minima) = € 25,00 | |||||||||
| VERSAMENTO DELLA QUOTA (barrare la casella inerente) | |||||||||
| versamento effettuato il_________ su conto corrente postale | |||||||||
| versamento effettuato per contanti il ________ al Sig. _________ da ricevuta in data_______ | |||||||||
| DICHIARA | |||||||||
| ● | di aver preso visione dello Statuto dell'Associazione Insieme Onlus, di condividerne gli scopi e di accettarlo pienamente; | ||||||||
| ● | di aver preso visione della seguente informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: | ||||||||
| Gent.mo aspirante socio, | |||||||||
| La informiamo, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che l'Associazione Insieme | |||||||||
| Onlus procederà al trattamento dei dati da Lei forniti nel rispetto della normativa in | |||||||||
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| Associazione. | |||||||||
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| sulle sue modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata, nonché: 1) la conferma | |||||||||
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| ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in | |||||||||
| qualità di Responsabili o incaricati; 3) l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei | |||||||||
| dati; 4) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati | |||||||||
| in violazione di legge; 5) l'attestazione che le operazioni di cui ai punti 3) e 4) sono | |||||||||
| state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e difusi, con | |||||||||
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| Ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003, dichiaro di aver preso visione | |||||||||
| dell'informativa relativa al trattamento dei miei dati ed esprimo il consenso al | |||||||||
| trattamento degli stessi da parte dell'Associazione Insieme Onlus per lo svolgimento | |||||||||
| delle attività dell'Associazione stessa. | |||||||||
| In caso di mancato consenso, l'Associazione Insieme Onlus non potrà considerare | |||||||||
| la mia domanda di associazione. | |||||||||
| Data | Firma | ||||||||
