DATI DEL RICHIEDENTE (compilazione obbligatoria)  
                 
Ū COGNOME         NOME  
Ū CODICE FISCALE            
Ū LUOGO DI NASCITA         DATA  
Ū PROFESSIONE  
Ū RESIDENTE IN VIA                         CAP   CITTA'                      
Ū TEL.     FAX   E-MAIL                      @
Ū CELLULARE            
                 
    DATI DEL BAMBINO AFFETTO DA MICI (Compilare solo per i soci Ordinari)
                   
Ū COGNOME         NOME  
Ū LUOGO DI NASCITA         DATA  
                 
Ū MEDICO CURANTE (USL)          
Ū MEDICO CURANTE (specialista)          
Ū INDIRIZZI            
     (Compilazione facoltativa)
          MALATTIA DI CROHN        COLITE ULCEROSA
                   
                COLITE INDETERMINATA  
                 
Ū DATA DELLA PRIMA DIAGNOSI        
Ū CENTRO PRESSO IL QUALE TI RIVOLGI PER LA CURA SPECIFICA DELLA MALATTIA
                 
                 
Ū C'E' DISPONIBILITA' A PRESTARE OPERA DI VOLONTARIATO PER L'ASSOCIAZIONE?
          SI   NO    
Ū SE SI, PER QUANTE ORE SETTIMANALI?      
                 
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  Il/La sottoscritto/a            
                 
          CHIEDE        
                 
di diventare socio di Insieme Onlus, Associazione Italiana per bambini e giovani
affetti da Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali    
                 
TIPO DI RAPPORTO ASSOCIATIVO SCELTO (barrare la scelta inerente)  
                 
         SOCIO ORDINARIO             SOCIO SOSTENITORE
(malati e i loro familiari)   (chiunque č interessato alle problematiche del bambino e del giovane affetto da MICI)
         
    Quota sociale annuale (minima) = € 25,00    
VERSAMENTO DELLA QUOTA (barrare la casella inerente)  
                 
  versamento effettuato il_________ su conto corrente postale        
                   
    versamento effettuato per contanti il ________ al Sig. _________ da ricevuta in data_______
                 
                 
          DICHIARA        
                 
    di aver preso visione dello Statuto dell'Associazione Insieme Onlus, di condividerne gli scopi e di accettarlo pienamente;
   
                 
    di aver preso visione della seguente informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003:
                 
    Gent.mo aspirante socio,          
    La informiamo, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che l'Associazione Insieme
    Onlus procederā al trattamento dei dati da Lei forniti nel rispetto della normativa in
    materia di tutela del trattamento dei dati personali. Il conferimento dei dati č facoltativo
    ma un eventuale rifiuto di fornirli determina l'impossibilitā di iscriversi alla nostra
    Associazione.            
                 
    I dati personali da Lei forniti sono raccolti anche con modalitā telematiche e trattati,
    anche con l'ausilio di mezzi elettronici, per finalitā connesse alla vita dell'Associazione.
    In ogni caso i suoi dati non verranno comunicati o venduti a terzi.
                 
    Ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, Lei ha diritto in qualsiasi momento di ottentere
    a cura del Responsabile del trattamento informazioni sul trattamento dei Suoi dati,
    sulle sue modalitā e finalitā e sulla logica ad esso applicata, nonché: 1) la conferma  
    dell'esistenza dei dati e la comunicazione degli stessi e della loro origine; 2) gli estremi
    identificativi del Titolare e dei Responsabili non chč i soggetti o le categorie di soggetti
    ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in 
    qualitā di Responsabili o incaricati; 3) l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei
    dati; 4) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati
    in violazione di legge; 5) l'attestazione che le operazioni di cui ai punti 3) e 4) sono 
    state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e difusi, con
    l'eccezione del caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un 
    impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 6) di
    opporsi: al trattamento dei dati, ancorchč pertinenti alo scopo della raccolta, per
    motivi legittimi; al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale o per il
    compimento di ricerche di mercato.        
                 
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    50145 Firenze. Per esercitare i diritti previsti all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, scrivere 
    all'indirizzo precedente oppure inviare un' e-mail a associazione_insieme@hotmail.com.
                 
    di dare il consenso al trattamento di propri dati personali, in accordo a quanto segue:
                 
    Ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003, dichiaro di aver preso visione 
    dell'informativa relativa al trattamento dei miei dati ed esprimo il consenso al 
    trattamento degli stessi da parte dell'Associazione Insieme Onlus  per lo svolgimento
    delle attivitā dell'Associazione stessa.      
                 
    In caso di mancato consenso, l'Associazione Insieme Onlus non potrā considerare 
    la mia domanda di associazione.        
                 
Data     Firma      
                 
                 

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